Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek de Gaard – Utrecht

Apotheek De Gaard is al vanaf 1933 gevestigd in Utrecht-Oost, sinds 2016 maken we deel uit van het moderne gezondheidscentrum Prinsenhof.  Door persoonlijke aandacht en een goede samenwerking met alle huisartsen in de buurt, bieden wij u zorg op maat bij uw medicijngebruik.

We denken graag met u mee en maken het voor u zo gemakkelijk mogelijk, zo kunt u bij ons voor de deur gratis parkeren, kunt u geneesmiddelen 24 uur per dag 7 dagen per week op halen en zorgen we ervoor dat u nooit meer een recept hoeft aan te vragen middels onze herhaalservice.

 

 

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord