Diabetesformulier – Apotheek de Gaard – Utrecht

Apotheek De Gaard is al vanaf 1933 gevestigd in Utrecht-Oost, sinds 2016 maken we deel uit van het moderne gezondheidscentrum Prinsenhof.  Door persoonlijke aandacht en een goede samenwerking met alle huisartsen in de buurt, bieden wij u zorg op maat bij uw medicijngebruik.

We denken graag met u mee en maken het voor u zo gemakkelijk mogelijk, zo kunt u bij ons voor de deur gratis parkeren, kunt u geneesmiddelen 24 uur per dag 7 dagen per week op halen en zorgen we ervoor dat u nooit meer een recept hoeft aan te vragen middels onze herhaalservice.

 

Diabetesformulier

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 5
Diabetesmateriaal toevoegen

Diabetesmateriaal (1)

Informatie huisarts

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Diabetesmateriaal

Soort
Productnaam
Aantal

Informatie huisarts

Naam huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Diabetesmateriaal aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord